Uvod – kanabis, marihuana i kanabinoidi
Iako ćemo u svakodnevnom govoru čuti da se kanabis i marihuana koriste kao međusobno izmjenjivi i u potpunosti istoznačni pojmovi, kanabis označava sve spojeve koje bismo dobili iz bilje Cannabis sativa, dok bi marihuana označavala u užem smislu one koji sadrže značajnu količinu tetrahidrokabinola (THC). Nećemo, ipak, napraviti veliku grešku ako ih za potrebe rasprave koristimo kao istoznačnice. Kroz povijest, a tako i danas, koriste se sušeni listovi, stabljike, sjeme, ili cvjetovi spomenute biljke, a ona sadrži barem 125 različitih kanabinoida, među kojima je i delta-9-tetrahidrokanabinol koji je najčešći tetrahidrokanabinol u Cannabis sativi. Delta-9 THC je primarni spoj iza učinka kojeg najčešće povezujemo s rekreativnom uporabom marihuane, promjena percepcije, mišljenja i rapsoloženja. Među brojnim spojevima kabaninoida su i oni koji imaju minimalan ili nikakav potencijal za nastanak intoksikacije i promjena koje inače povezujemo s marihuanom, odnosno koji nisu psihoaktivni na isti način, a među tim spojevima je i kanabidiol (CBD). Ispitivanje CBD-a i sličnih spojeva kao mogućih tretmana za neke psihičke poremećaje najčešće je u podlozi pogrešnog pokušaja pripisivanja marihuani tog potencijalnog terapijskog učinka.
Povijest uporabe kanabisa
Pretpostavlja se da je Cannabis sativa potekla iz Središnje Azije, inicijalno povezana s kultiviziranjem zbog razloga koji nisu imali veze s mogućnošću intoksikacije, te se brzo proširila na susjedne regije. Prva primjena te biljke kao liječidbenog sredstva pripisuje se kineskom caru Shen Nungu, za kojega se pretpostavlja da je živio oko 2700. godine pr. Kr., a u kasnijim periodima se prema dostupnim povijesnim podacima u Kini upotrebljavalo pripravke kanabisa i prije operativnih zahvata. Istovremeno s uporabom kanabisa kao izvora vlakana i u tjelesnoj medicini, opisivani su i učinci njegove konzumacije na promjene psihičkih funkcija. Još Herodot je pisao o udisanju dima nastalog od sjemenki konoplje kod Skita, što je izazivalo intenzivno uživanje. Nakon što je uporaba kanabisa ušla u fokus zapadne medicine u 19. stoljeću s irskim liječnikom O’Shaughnessijem, koji je proizvodio tinkturu kanabisa kojom je liječio stanja poput konvulzija kod djece i beba, relativno brzo su počela i promišljanja o kontroli njegove rekreativne uporabe. Zabrana uporabe marihuane u New Orleansu, gdje je ista postala popularna među jazz glazbenicima, je uvedena 1923. godine, a 1925. godine Liga naroda u međunarodni sporazum o kontroli prometa opijuma uključuje i kanabis. Kasnija regulativa je tijekom 60-ih i 70-ih godina 20. stoljeća dodatno postrožila stavove prema marihuani pa je u značajnoj mjeri bilo otežano i istraživanje moguće primjene u medicini. Situacija se mijenja unatrag zadnjih 30 godina, kada opservacija o potencijalnom učinku kanabisa u multiploj sklerozi dovodi i do većeg broja istraživanja pa i odobravanja pripravka u kojem se nalaze THC i CBD za liječenje spasticiteta u multiploj sklerozi. Danas je “medicinska marihuana” odobrena ili se istražuje u liječenju glaukoma, epilepsije, amiotrofične lateralne skleroze, mučnine i drugih nuspojava onkološkog liječenja, Kronove bolesti, ali i posttraumatskog stresnog poremećaja. Istovremeno, liberalizacija rekreativne uporabe marihuane izvan specifičnih medicinskih indikacija otvara brojna pitanja zbog njenog utjecaja na psihičke funkcije.
Zašto marihuana utječe na psihičke funkcije?
Kao i sve druge psihoaktivne tvari, marihuana utječe na način funkcioniranja središnjeg živčanog sustava pa tako i na naše psihičke funkcije jer utječe na postojeće neurotransmiterske sustave u našem mozgu. Kao što postoji sustav opioidnih receptora na koje djeluju i naši endogeni opioidi prisutni u našem organizmu kao i izvana uneseni opioidi (npr. morfin ili heroin), u našem središnjem živčanom sustavu postoji i endokanabinoidni sustav koji čine specifični endokanabinoidni receptori (najpoznatiji među njima CB1 i CB2) ali i endogeni kanabinoidi koji se proizvode u našem organizmu. Endokanabinoidni sustav igra bitnu ulogu u razvoju živčanog sustava, a u kasnijim fazama ima značajnu neuromodulatornu ulogu, odnosno mijenja neurotransmisiju drugih neurotransmitera u našem središnjem živačnom sustavu. Taj sustav tako utječe na brojne različite funkcije kao što su spavanje, kontrola signala boli, učenje i pamćenje, regulacija emocija, tek, ali i upalni odgovor. Razlika u djelovanju između raznih kanabinoida rezultat je upravo razlika u njihovom vezanju i djelovanju na spomenutim endokanabinoidnim receptorima. CBD se tako za razliku od THC-a samostalno vrlo slabo veže za CB1 receptore, a može i reducirati neke od psihoaktivnih učinaka THC-a, zbog čega potencijalni pozitivan učinak primjene CBD-a u nekim indikacijama ne smijemo miješati s učinkom THC-a.
Marihuana i psihoza
Psihoza je stanje karakterizirano promjenama mišljenja i percepcije, ali i emocionalnog odgovora, koje dovode do redukcije kapaciteta za adekvatno testiranje realiteta pa i do posljedičnog pada u funkcioniranju u različitim aspektima. Popis simptoma koji se mogu naći u psihozi je puno širi, no načelno s tim stanjem najčešće povezujemo postojanje halucinacija u bilo kojem od osjetnih sustava (npr. slušne, vidne, ali i njušne ili taktilne halucinacije), sumanutih ideja koje nemaju podlogu u realitetu (npr. snažno nerealno uvjerenje da nas netko prati, utječe na naše misli, ili uvjerenje o posebnim moćima), te dezorganiziranog mišljenja i ponašanja. Najčešće spominjani psihotični poremećaj je shizofrenija, ali postoje i drugi psihotični poremećaji, a psihoza se može javiti i u okviru nekih drugih psihijatrijskih poremećaja (npr. u depresiji), kao i kod nekih tjelesnih stanja i bolesti (npr. epilepsije, ozljeda i tumora mozga, hormonalnih i autoimunih poremećaja). Moderne klasifikacije psihijatrijskih poremećaja jasno dopuštaju dijagnosticiranje psihotičnih poremećaja koji se javljaju primarno kao posljedica i u okviru konzumacije različitih psihoaktivnih tvari, pa tako i marihuane.
Iako će se u javnom prostoru pronaći različiti stavovi o rizicima uporabe marihuane, osobito u kontekstu valova liberalizacije njene uporabe, u stručnim krugovima postoji malo sumnje u povezanost rizika za nastanak psihoze i konzumacije marihuane. Pri tomu ne govorimo o mogućnosti razvoja obrazaca štetne uporabe ili ovisnosti s posljedičnim oštećenjem zdravlja, što je odvojena tema, nego o specifičnom riziku za nastanak psihoze neovisno o obrascu konzumacije. Postojanje tog rizika se temelji u najvećoj mjeri na tri bitne opservacije: primjena THC-a u eksperimentalnim uvjetima dovodi do nastanka psihotičnih fenomena po modelu povezanosti s dozom (veća pojavnost s višim dozama), razine endokanabinoida su inicijalno izmijenjene u shizofreniji te se dodatno mijenjaju nakon primjene antipsihotika, a vjerojatnost psihoze raste s ranijom konzumacijom preparata i s višom dozom THC-a koja se konzumira. Ako se prisjetimo uloge endokanabinoidnog sustava u promjeni aktivnosti raznih neurotransmiterskih sustava u našem mozgu, ne čudi niti mogućnost da izvana uneseni kanabinoidi dovedu do značajnih promjena u funkcioniranju mozga pa i promjena psihičkih funkcija do razine nastanka psihoze.
Ako ostavimo po strani anegdotalne dokaze iz svakodnevne kliničke prase koji povezuju javljanje ili pogoršanje psihoze zbog konzumacije marihuane, do danas je proveden značajan broj istraživanja koji tu vezu potvrđuju. Jedno istraživanje u Švedskoj je u praćenju 50 465 osoba kroz period od 15 godina pokazalo kako je rizik za postavljanje dijagnoze shizofrenije 2,4 puta veći kod onih u čijoj anamnezi smo imali konzumaciju kanabisa do 18. godine života, a u finskom praćenju 6440 osobe kroz sličan vremenski period nađeno je kako je rizik za psihotične simptome 2,23 puta veći kod onih koji su imali anamnezu konzumacije kanabisa tijekom života. Iz dosadašnjih istraživanja se mogu dobiti i naznake utjecaja dobi u kojoj se počne s konzumacijom, kao i učestalosti te konzumacije. Praćenje 759 osoba u Novom Zelandu kroz period od 26 godina pokazalo je kako je rizik za postavljanje dijagnoze shizofrenije ili shizofreniformnog poremećaja 4,5 puta veći za osobe koje su konzumirale kanabis do svoje 15. godine, a 1,65 puta veći za one kod kojih je ta konzumacija bila do 18. godine života. Švedska studija na preko 50 000 ispitanika u dobi od 18 do 20 godina koji su praćeni kroz 27 godina pokazala je da je rizik za dijagnozu shizofrenije 1,9 puta veći za one koji su kanabis konzumirali više od jednom, a čak 6,7 puta veći za one koji su ga konzumirali više od 50 puta.
Rizik za nastanak psihotičnog poremećaja
Ne smijemo izgubiti iz vida da kod konzumacije marihuane govorimo zapravo o riziku za javljanje simptoma psihoze ili psihotičnu epizodu, ne nužno i za nastanak shizofrenije. Novija istraživanja su pokazala kako se smanjuje pojavnost psihoza uzrokovanih nekim drugim psihoaktivnim tvarima, ali raste broj onih uzrokovanih marihuanom, što najvjerojatnije možemo povezati i s povećanom uporabom marihuane. Tako je istraživanje u Skandinaviji našlo godišnju incidenciju psihoze uzrokovane drogom u rasponu od 9,3 do 14,1 na 100 000 ljudi, s tim da incidencija kanabisom uzrokovane psihoze raste (npr. za Dansku s 2,6 na 5,6). Ako znamo da će u prosjeku shizofreniju razviti jedna od četiri osobe koja ima psihozu uzrokovanu drogom, postaje jasan i razmjer potencijalnog problema.
Ključno je konačno odgovoriti i na učestalo postavljano pitanje o generalizabilnosti rizika za nastanak psihoze – hoće li svaka osoba koja konzumira marihuanu imati psihotične simptome? Odgovor na to pitanje leži u općem modelu rizika za nastanak shizofrenije ili drugih psihotičnih poremećaja. Kako je do danas identificirao preko 100 genskih lokusa koji mogu utjecati na porast rizika za nastanak shizofrenije, jasno je da se rizik može shvatiti kao spektar od vrlo niskog do značajnog rizika za nastanak psihotičnog poremećaja. Dio ljudi na jednom kraju tog spektra će simptome vjerojatno razviti i bez dodatnih kumuliranih okolišnih čimbenika rizika, među kojima je i konzumacija psihoaktivnih tvari, a dio ljudi neće razviti simptome niti nakon konzumacije droge. Između te dvije krajnosti bi se nalazile osobe kod kojih konzumacija marihuane može biti otponac za nastanak psihotičnih simptoma pa potencijalno i razvoj nekog od pravih psihotičnih poremećaja. S obzirom na to da danas još uvijek nemamo jasne i validne objektivne biološke testove našeg rizika, o svom individualnom riziku možemo naslućivati samo na osnovu obiteljske anamneze i postojanja mogućih prethodnih psihičkih simptoma. Zbog svega navedenoga je danas, u vrijeme propitivanja društvenih stavova o psihoaktivnim tvarima i rastućeg interesa za istraživanje moguće terapijske primjenjivosti kanabinoida u specifičnim indikacijama, potrebno biti svjestan i specifičnih rizika rekreativne uporabe istih, osobito kod onih s određenim rizikom za nastanak psihičkih poremećaja.